一直以来，乳腺癌在西方国家的发病率明显高于我国。但是，目前的流行病学调查显示，随着经济水平的发展，我国乳腺癌的发病率在近30年呈逐渐上升的趋势，提示营养、环境因素在乳腺癌的发病过程中占重要影响。营养因素对乳腺癌发病的影响在移民的人群中表现最为突出，在日本生活的妇女乳腺癌发病率相对较低；但是，在移民到美国以后，其第二代及第三代乳腺癌的发病率增高，与美国本土国民的发病率相仿（1）。

1. 乳腺癌的发病率

   乳腺癌是最常见的女性恶性肿瘤，根据世界卫生组织（WHO）在2002年发布的数据（2），世界女性乳腺癌粗发病率为37.4/10万，标化发病率为 37.5/10万；发达国家的粗发病率为 103.7/10万，标化发病率为67.8/10万；发展中国家的粗发病率为20.9/10万，标化发病率为23.8/10万。乳腺癌的新发病例数在全世界占所有新发癌症病例数的 23%，成为女性第二位常见恶性肿瘤，仅次于肺癌。我国尽管不是乳腺癌高发国家，但是在最近30 年，乳腺癌发病率以每年将近3%的幅度递增，死亡率也相应增加。中国肿瘤登记地区2006年的资料显示（3），我国女性第一位发病癌肿是乳腺癌。我国女性乳腺癌粗发病率为42.02/10万，标化发病率为 23.34/10万。而乳腺癌是城市地区恶性肿瘤死亡率第二位，仅此于肺癌。

2. 与乳腺癌发病相关的营养素

2.1脂肪、脂肪酸

   在所有营养素中，脂肪摄入量与乳腺癌之间的关系最受学者们的关注。早在70年代（4），在不同国家进行的生态学研究提示人均脂肪摄入量与乳腺癌发病率及死亡率呈正相关。Prentice等（5）根据这21个不同国家的数据预测绝经后的女性在减少原脂肪摄入量50%以后，乳腺癌发病率将会下降60%。然而，美国一项大型的队列研究，护士健康研究(NHS)在纳入88000至90000名女性追踪随访4年，并未发现脂肪摄入量与乳腺癌发病存在相关性（6）；随访8年后结果一致（7）；在随访14年以后，总共2956例乳腺癌患者，仍未发现脂肪摄入量与乳腺癌有任何相关性（8）。基于上述不同的结论，部分学者指出，应进一步研究不同类型脂肪酸对乳腺癌的影响。Howe等（9）进行的一项病例对照研究显示饱和脂肪酸摄入会增加绝经后女性乳腺癌的危险性。针对地中海居民的橄榄油摄入量相对较高，而橄榄油富含单不饱和脂肪酸。因此，学者们针对单不饱和脂肪酸与乳腺癌之间的关系展开了研究。在西班牙（10）、意大利（11）、希腊（12）等国家进行的病例对照研究发现橄榄油摄入越多，乳腺癌的发病率越低，并能使其患乳腺癌的风险降低13%－34%。此外，动物实验（13）提示ω-6脂肪酸的摄入过多会增加乳腺癌的发病率。ω-3与ω-6脂肪酸的比值与乳腺癌呈负相关。但是，也有部分研究结果提示单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸与乳腺癌并无相关性。尽管目前大部分的研究结果结论不一，不能达成统一的意见，但是大部分研究人员认为不同类型脂肪酸对乳腺癌的预防作用远远大于总的脂肪摄入量的影响。  

2.2肥胖与乳腺癌

   肥胖是乳腺癌的一个重要的危险因素。而全身肥胖、腹型肥胖对绝经前女性与绝经后女性乳腺癌的发病影响不一。大部分研究使用BMI（体质指数）体现全身肥胖的程度、用WHR（腰臀围比）反映腹型肥胖。一项针对多个前瞻性队列研究（14），包含344000名受试女性的合并分析报告指出，BMI与绝经后乳腺癌的风险呈显著正相关，部分研究还提示随着年龄的增长，此相关性更趋明显。而BMI与绝经前女性乳腺癌的关系未能获得统一的结论，Van den Brank等（14）对多个国家的研究资料进行合并分析之后发现，绝经前妇女乳腺癌的风险与BMI呈负相关，肥胖患者乳腺癌的危险性更低。此外，局部肥胖对乳腺癌的风险影响较大，大部分研究证实WHR与绝经前及绝经后女性乳腺癌呈正相关。

   肥胖增加乳腺癌风险的机制考虑与其增加雌二醇的水平以及抑制性激素结合蛋白（SHBG）的浓度有关。绝经后的肥胖女性其芳香化酶的活性高于体型正常的女性，由肾上腺与卵巢分泌的雄烯二酮被脂肪组织中的芳香化酶转化成雌酮，雌酮再进一步被转化为雌二醇。有研究指出绝经后女性的体重越重，雌二醇的水平越高。此外，肥胖还与雌二醇的活性呈正相关，由于生理情况下，雌激素会与性激素结合蛋白紧密结合，此时的雌二醇没有活性。而在肥胖患者中，SHBG水平下降导致游离状态的雌二醇增多，生物活性增高，从而促进乳腺癌的发生（15）。

2.3蔬菜、水果、膳食纤维

   蔬菜、水果被认为是最健康的食物之一，并被绝大多数的流行病学报告肯定其预防各部位癌症的积极作用。然而，在针对它与乳腺癌危险性的关系的大宗流行病学调查报告中，结果未能如我们所期待。一项来自加拿大的病例对照研究并未发现蔬菜与水果的摄入量与乳腺癌的发生有任何相关性（16）。另一项根据8个前瞻性研究的综合分析报告同样未能明确蔬菜、水果的摄入与乳腺癌的发生之间的关系（17）。部分学者进一步将研究范围缩小到膳食纤维与乳腺癌之间的关系。一项根据12个病例对照研究的Meta-分析提示每天摄入20g膳食纤维能降低15%的乳腺癌风险（18）。然而，护士研究（NHS）在经过8年的随访时间，超过8万名受试对象的追踪观察，并未发现膳食纤维与乳腺癌有任何相关性（7）。另一项在加拿大进行的超过4万名受试人员，经历16年的随访，结果提示无论是可溶性膳食纤维还是不可溶性膳食纤维，与乳腺癌的发生无相关性（19）。

2.4酒精、叶酸

   众多流行病学调查研究提示酒精的摄入与乳腺癌的发病呈正相关，无论是对绝经前的女性还是绝经后的女性，其影响力相同。一项超过150000名研究对象的包括53个流行病学调查的分析报告指出（20），每日摄入酒精35-44g的女性相较不摄取酒精的女性乳腺癌风险增高32%；而每日摄入酒精超过45g的女性其乳腺癌风险高达46%。这项报告还指出，酒精摄入量而非酒精的种类对乳腺癌的风险起决定性的作用。Smith-Warner等（21）进行的队列研究混合分析报告提示，每日摄入酒精量增加10g，其患乳腺癌的风险增加9%。

   目前对酒精引发乳腺癌的具体作用机制仍未明确，不少学者认为与以下几点有关：1）酒精会增加绝经前女性及绝经后女性的血液循环中雌激素水平；2）酒精的代谢产物乙醛本身是一种致癌物，突变剂和肿瘤启动子，能促进癌症的发生；3）酒精的过量摄入会影响叶酸的代谢，并导致叶酸缺乏。叶酸缺乏会引起染色体断裂，最终促进肿瘤的发生。

   叶酸的补充对长期摄入酒精的人群有预防乳腺癌发生的作用。Zhang等（22）进行的病例对照研究与两个队列研究（23,24）均提示叶酸补充能降低酒精摄入量每天超过14-15g的女性乳腺癌的发病率。

2.5植物雌激素（phyto-oestrogens）

   雌激素被认为是引发乳腺癌的原因之一。内源性雌激素水平的增高以及使用外源性雌激素疗法均被证实会增加乳腺癌的风险。因此，越来越多的学者开始关注植物雌激素与乳腺癌之间的关系，并对此进行了大量的研究。最早引起学者对植物雌激素感兴趣的是来自流行病学的报告，美国妇女乳腺癌的发病率是亚洲妇女的4至7倍。亚洲女性异黄酮的平均摄入量在20至80mg/天，而美国女性异黄酮的摄入量低于上述摄入量的1%（25）。Parkin等（2）发现生活中摄入豆制品较多的亚洲妇女患乳腺癌的风险显著低于豆制品摄食较少的西方国家的妇女。而且当这部分亚洲妇女移民到西方国家以后，随着饮食习惯的改变，其乳腺癌发病率逐渐攀升（26）。提示饮食方式而非遗传因素参与了影响不同地域的乳腺癌发病率。

   植物雌激素是植物中具有弱雌激素作用的化合物。它的分子结构与哺乳动物雌激素的结构相似，是一类具有类似动物雌激素生物活性的植物成分。虽然被人们称为植物性雌激素，其实它们本身不是激素，但是它具有雌激素及抗雌激素的作用，这也是它们能预防乳腺癌的主要作用机制。它与内源性雌激素竞争雌激素受体，以低亲和力与之结合，而发挥弱的雌激素样效应，可以起到模拟、干扰、双向调节内分泌水平的理化作用。另一方面，它与雌激素受体的结合，能减少内源性雌激素的作用，抑制雌二醇对肿瘤细胞的促分裂作用。除此以外，植物雌激素抗乳腺癌的作用机制还包括抑制酪氨酸激酶活性、抗血管新生、诱导癌细胞凋亡、抗氧化以及提高机体免疫功能。

   目前研究的最多的是两种植物雌激素：异黄酮类（isoflavones）与木酚素类（lignan）。异黄酮类主要存在于豆科植物、紫花苜蓿类植物中，木酚素类广泛存在于裸麦、亚麻籽类及坚果类食物中。异黄酮类在肠道中被肠道菌群分解为活性物质肠内酯而发挥作用，木酚素类被肠道菌群分解为异黄烷二醇发挥作用。由于两者的作用依赖于机体肠道中完好的肠道菌群，所以抗生素的使用会降低两者转化为活性物质的效率（27）。然而，有研究表明，即使在没有使用抗生素的患者，也只有50%-70%的患者能在肠道内将其分解为活性物质而发挥作用，也就是意味着只有这部分人群才能从植物雌激素中获益（28）。流行病学调查的结果（29,30）为我们展现了植物雌激素在预防性激素依赖的癌症方面的一系列观察指标的变化。比如：尿液中植物雌激素的含量增高伴随着性激素结合球蛋白的升高。尿液中植物雌激素含量的增高伴随着性激素依赖癌症（乳腺癌、前列腺癌）发病率的降低。木酚素摄取量减少与乳腺癌发病率呈正相关。乳腺癌患者尿液中检测到的异黄酮含量较低（1）。

   然而，一项大型流行病学调查的结果并没能证实植物雌激素与乳腺癌之间的相关性，大约15000名年龄在49-70岁的荷兰女性被纳入研究中，使用食物频率调查表，随访4至8年。随访期间有280名女性被诊断为乳腺癌。结果提示植物雌激素（异黄酮、木酚素）的摄入量与乳腺癌的发生无显著相关性。因此，部分学者认为，女性在不同年龄段摄取植物雌激素的影响也不一样，目前认为青春期前摄取植物雌激素的获益高于成年以后（31）。

   由于植物雌激素的作用机制仍未弄清，不同的流行病调查以及随机对照试验结果不一；所以，大部分学者认为常规建议成年女性摄取大量植物雌激素仍为时过早，有待进一步深入的研究。

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